目前，各银保监局，各保险公司，中国保险行业协会【中国保险行业协会（The Insurance Association of China，IAC），简称中保协，成立于2001年2月23日，是经中国保险监督管理委员会审查同意并在国家民政部登记注册的中国保险业的全国性自律组织，是自愿结成的非营利性社会团体法人。】正在加紧反馈《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险【商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。】业务的通知(征求意见稿)》意见的函(下称“《征求意见稿》”)。

　　11月20日，银保监会下发了《征求意见稿)》，以规范这类业务的开展，提高参保群众的保障水平，保护消费者合法权益，促进长期稳健可持续发展，要求相关主体于11月25日前反馈意见。

　　国泰君安【国泰君安证券股份有限公司是由原国泰证券有限公司和原君安证券有限责任公司通过新设合并、增资扩股，于1999年8月18日组建成立的。】非银金融行业首席分析师刘欣琦认为，在医保和商保尚不足以覆盖居民个人卫生支出的背景下，商保公司联合地方政府及第三方机构推出城市定制型商业医疗保险(俗称“惠民【惠民县位于山东省滨州市，处在京津唐和山东半岛两大发达经济区的交汇点上，属黄河三角洲腹部地区和环渤海经济开发圈。】保险”)，尤其自2020年以来呈现爆发式增长。根据我们测算，当前全国已推出68款惠民保险产品，覆盖2000万人群，而随着各地产品相继推出，不乏出现部分产品借惠民保险热度低价炒作现象。在此背景下，监管出台《通知》，对产品设计、运营等进行统一监管和规范了。

　　鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围

　　今年以来，各地惠民保险快速发展。“低价”无疑是惠民保险的一大核心竞争优势，同时在投保门槛上设置了宽松的标准，比如不限年龄、不限职业、不限健康状况、既往病症限制少等。

　　保险公司在惠民保险上普遍坚持“保本微利【保本微利通常是指小生意或是效益不佳的企业的一种低风险的经营方式，为了保住固定资产（本钱）或是低成本而以小利润为运营之道。】”原则，甚至愿担“平本微亏”的风险。不过，惠民保险如果出现参保量未达到预期规模、参保人群分布与精算预期差异较大等情况，一定程度上会给保险公司带来短期赔付激增的风险，继而影响后续项目的可持续性或方案的稳定性。

　　《征求意见稿)》要求，保险公司开展定制医疗保险业务，应遵从商业保险经营规律，市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围。

　　某保险机构负责人表示，大部分惠民保险虽然承保有既往症的群体，但由既往症本身导致的医疗费用是不予赔付的。另外，由于保费足够低，所以必须通过医疗保险、大病补充、免赔额的“门槛”来控制可获赔概率和金额。

　　《征求意见稿)》要求，保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求。鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围，满足参保群众多层次多样化的医疗保障需求。

　　根据参与某地惠民保险运营的人士观察，真正的惠民保险能够得到政府主管部门在产品设计上的指导，这使得惠民保的定价和保障设计因地制宜，符合当地医疗支出水平和实际医疗保障需求，同时可以让保险公司“保本微利”，基本有健康的营收空间，但核心是让利民众，做民生普惠【普惠，是世界上最著名的航空发动机供应商之一。】。官方的精准指导，已经超越商业精算基础，核心医保数据提供定价依据，以保障风险可控。

　　《征求意见稿)》要求，定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度。应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格。保险公司应在承保前向属地银行保险监管部门报告保障方案。

　　建立完善的理赔回访制度及投诉处理机制

　　惠民保险并非各地都仅有一家保险公司承保，也并非仅有保险公司一类主体参与，还有其他第三方机构。

　　不同城市模式不同， 有的城市是医保局牵头，联合多家保险公司、保险中介机构、特药机构进行惠民保险的开发、宣传和销售；有的城市是某个或者多个保险公司牵头，邀请相关政府部门进行业务指导。

　　《征求意见稿)》要求，保险公司开展定制医疗保险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有与开展业务相适应的信息系统，以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求。应通过具备资质的互联网平台接受在线投保，并遵守互联网保险【互联网保险，指实现保险信息咨询、保险计划书设计、投保、交费、核保、承保、保单信息查询、保全变更、续期交费、理赔和给付等保险全过程的网络化。】的相关规定。通过第三方合作机构提供特药等服务的，应符合国家有关法律法规要求。

　　《征求意见稿)》指出，属地银行保险监管部门应加强定制医疗保险项目的统筹，加大日常监管工作力度，切实保护消费者合法权益，维护正常市场秩序，重点查处以下违规行为：保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争；违规支付手续费；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金【医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。】；冒用政府名义进行虚假宣传；泄露参保人信息或擅自用于其它用途等。

　　刘欣琦指出，这利于行业理性增长：严查恶意压价竞争行为。惠民保险迅速兴起后，部分城市同时推出由不同保险公司承保的几款产品，价格战趋势明显。《通知》明确保险公司在承保前应向属地银保监部门报告保障方案，有效避免市场非理性竞争带来的承保亏损风险，有利于产品持续经营。严查冒用政府名义进行虚假宣传。惠民保险获客的关键因素在于获得政府背书，从而取得客户的信任。而根据统计，当前由政府部门主导的惠民保产品占比仅有21%，政府指导项目53%，政府不主动参与项目26%，《通知》出台将有效防范借政府名义误导消费者的虚假惠民保险产品。

　　某保险公司相关负责人表示，惠民保险在今年的集中式爆发，折射出下沉市场的广阔空间。对于商业保险，下沉市场不存在需不需要的问题，只是时间问题，需要培养的过程。保险公司如果想要压低成本、“跑马圈地”地开展这类业务，则不可取，因为当地市场如果第一家没有做好，后来者也难做起来，这包括地方政府的信任、消费者的比价、对同类产品的消费信心等因素，因此保险公司入局惠民保险市场，不能盲目抱着“跑马圈地”的心态进入。

　　《征求意见稿)》强调，保险公司开展定制医疗保险业务，应严格履行产品说明义务，做好风险提示。对保障期间、保障责任、责任免除、理赔流程等关键信息进行如实、充分告知。应畅通咨询投诉渠道，建立完善的理赔回访制度及投诉处理机制，维护参保人利益，并依法依规保护参保人信息。

　　北京工商大学【北京工商大学（Beijing Technology and Business University）是北京市重点建设的多科性大学，是国务院批准的全国首批硕士学位授予单位，以经、管、工为主，经、管、工、理、文、法、史等学科相互支撑、协调发展的多科性大学。】保险专业副主任宋占军建议，从长远角度看，建议银保监会和国家医保局联合出台惠民保类商业医疗保险发展规范性文件，参照税优健康险的业务管理模式，从经营资质、产品报备等方面加以完善。

（文章来源：21世纪经济报道）

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