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保险欺诈【对保险欺诈国际上一般也称保险犯罪。】一直是行业监管打击的重点对象。12月13日,北京商报记者发现,近期保险欺诈相关罚单频出,从险企夸大宣传引诱投保,到“内鬼”勾结外界进行利益输送不一而足。业内人士认为,险企内部风控体系建设应当加强;同时,如大数据等技术手段的应用,或许能为反欺诈体系的完善添砖加瓦。
北京商报记者梳理发现,保险欺诈主要存在两类情况。一方面,在销售端,保险可能采用夸大保险责任范围等诱导消费者购买保险,构成保险欺诈行为。比如,近期太平人寿【太平人寿保险有限公司(以下简称“太平人寿”)是中国太平保险集团有限责任公司(以下简称“中国太平”)旗下的专业寿险公司,公司拥有86年品牌历史。】保险有限公司枣庄【枣庄市,隶属于山东省,位于山东省南部,东与临沂市平邑县、费县、兰陵县接壤,南与江苏省徐州市的铜山县、贾汪区、邳州市为邻,西濒微山湖,北与济宁市的邹城市毗连。】中心支公司(以下简称“太平人寿枣庄中支”)被罚21.5万元,便因其存在欺骗投保人、被保险人或者受益人,并唆使、诱导保险代理人【保险代理人,是指根据保险人的委托授权,代理其经营保险业务,并收取代理费用的人。】进行违背诚信义务的活动等行为。
具体而言,太平人寿枣庄中支在2020年7月10日的客户活动中,将产品的历史最高收益或未确定利益,描述为保证收益;另外,该公司存在对保险代理人培训中使用的课件存在夸大保险产品收益、以限额限时为由进行宣传销售等销售误导内容的行为。
另一方面,在理赔端,投保人可能隐瞒标的物真实情况,向承包人骗取保险赔付金,其中甚至可能出现“内鬼”勾结“外人”进行诈骗的情况,而使保险公司既被骗保又被罚。近期常州银保监分局发布的罚单中,便描述了某财险公司武进【武进区(Wǔ Jìn Qū),隶属常州市,地处江苏省南部,介于南京、上海之间。】支公司内,查勘员伙同外部修理厂及个人故意编造小额虚假人伤案件多笔、骗取保险金9.47万元,收取好处费3.73万元的情况;而类似的案件,仅11月之内,便在永安财险、太保财险等3家财险公司位于甘肃【甘肃,简称甘或陇,中华人民共和国省级行政区,省会兰州,省名取甘州(今张掖)与肃州(今酒泉)二地的首字而成。】武威的分支机构中发生。
业内人士认为,这些行为有违最大诚信原则【最大诚信原则,这一原则是指民法中的诚信原则在保险法中的体现,要求保险活动当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。】,可能损害保险行业公众形象,动摇保险业基石,因此对其中违法主体实施惩戒是保险业风险防控的必然要求。
为何保险欺诈行为会如此高发?中国精算师协会创始会员徐昱琛分析称,首先,保险条款操作流程比较复杂,专业性要求比较高,所以对于其理解存在一定门槛,控制也比较难;其次,由于保险产品专业性、复杂性和低频性,给管理带来难度,也为欺诈行为滋生提供了土壤。
而对于如何识别并防范承保端与理赔端的保险欺诈行为,徐昱琛也给出了建议。他指出,销售端存在的保险欺诈行为,基本是夸大自己或者贬低别人的产品服务。比如,在收益不确定的情况下,宣传最高的收益,或者一个可能实现的收益为确定的收益;不返本或者到105岁才返本的情况,宣传为必然返本等。同时他也指出了部分可供识别理赔端欺诈“陷阱”的行为特征,譬如投保出险后马上要求理赔,或者要求理赔金额过高等等。
对于如何防范保险欺诈行为,在销售端,徐昱琛表示,一般从两点着手:首先是提高专业水平,如通过保险教育等提高保险消费者、保险从业者等的专业认知;其次是保证留痕,通过录音录像等手段留存业务交流记录。
而针对理赔端的欺诈行为,徐昱琛建则议,提升保险公司内部风控水平,如采用双人分权进行核保,并采用记录、留痕的手段,从程序上进行控制和防范。此外,徐昱琛还认为,可通过大数据等技术手段对“内外勾结”的情况进行识别,比如某特定医院或者医生的出险频率或者案件比较多,可采用大数据识别保险欺诈的可能性。
(文章来源:北京商报)
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