静脉血栓栓塞症（VTE）是临床常见问题，严重者甚至可能危及生命。所以，临床医师要提高对VTE防治的敏感度。2020年12月18～19日，“乐真”血管论坛上，来自海军军医大学第二附属医院超声科的赵佳琦教授从超声医师角度，分享了下肢深静脉血栓的临床体会。

关于VTE

VTE是指血液在静脉内异常凝结（完全或不完全阻塞），属静脉回流障碍性疾病，包括：深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）在内的一组疾病。本病常急性发作，以下肢深静脉血栓形成最常见。

DVT症状可表现为：腿肿痛、行动困难等。PE（血栓脱落引起）表现为：胸痛、咯血、呼吸困难等，甚至危及生命。需要积极预防，早期识别和及时处理（DVT第三大心血管杀手）。

发病也与诸多因素密切相关：遗传、环境、行为等共同作用。19世纪德国病理学家Virchow提出血栓形成三要素：血液的高凝状态、静脉血流滞缓、静脉壁损伤。

临床上，DVT发病率7.3%，约0.5%发展为PE，10年复发率在20%~36%。根据病情严重程度，出现不同症状。肿胀疼痛（7%）、牵拉不适（53%）、活动后加重部分合并抽筋、静脉曲张、皮肤红热、青紫等。如果波及全身，患者可能会出现低热、发烧。

DVT的类型

中央型：即髂股静脉血栓形成，向上可累及下腔静脉、向下可累及整个下肢深静脉，血栓脱落可导致严重肺栓塞；

周围型：发生于小腿肌肉间静脉丛等远端静脉（易被忽视）；

混合型：累及全下肢深静脉、肌肉间静脉丛内。

诊断管理流程

JAMA杂志《关于下肢VTE诊断和治疗综述》中提出验前概率的评估，门诊使用Wells深静脉血栓（DVT）评分。当怀疑VTE时，应进行影像学检查。如Wells评分指示DVT可能性较小（＜2分），应进行年龄校正的D-二聚体检测，以确定是否进行影像学检查。Wells评分＜2分，D-二聚体阴性患者，可不接受超声检查，安全排除DVT诊断。国内外指南也以此指导诊断过程。

关于IVCS

髂静脉压迫综合征（IVCS）占所有DVT的2%~5%。多见于手术后或生产前的女性，髂静脉受压和周围组织粘连引起下肢和盆腔静脉回流障碍血栓形成。超声诊断受影响因素多，需要结合临床可疑症状、相关CT、MRI、DSA检查。

关于IDDVT

孤立远端深静脉血栓（IDDVT）包括发生在膝关节平面以下的胫前静脉、胫后静脉、腓静脉和肌间静脉血栓。占DVT的20%~50%，可向近端深静脉蔓延，约15%发展为PE。症状多变，起病隐匿，诊断困难，存在争议。肌间静脉血栓约占IDDVT的50%，比目鱼肌静脉血栓最为常见。规范化超声检查可以提高诊断准确率。治疗时，权衡出血风险与抗凝获益。

适应证

美国超声医学会AIUM外周静脉超声检查指南中，提出以下十种情况，作为下肢静脉超声检查的适应证：

1、有症状或虽无症状但高风险患者，评价是否存在VTE或静脉回流受阻性疾病。

2、对于首次检查深静脉血栓为阴性，但存在高危风险的患者（如：有病史、预测概率高或D-二聚体检查阳性），进行多次系列检查是必要的。

3、评价静脉瓣膜功能不全、反流及静脉曲张。

4、静脉消融或其他介入术后评价。

5、透析通路的评价。

6、外科手术前静脉标记。

7、静脉通路建立前，进行静脉评估。

8、对已知有静脉血栓并进行抗凝治疗的患者，在其抗凝治疗结束或接近结束时，进行随访，注意是否有残留静脉血栓。

9、对已知有远端小腿深静脉血栓但未治疗而进行病情监测的患者，进行随访。

10、对已经接受治疗的静脉血栓患者，若其临床状况有变，或该变化可能需要改变治疗方案时，应进行随访。另外，注意与其他小腿肌肉疼痛及肿胀的非血栓性疾病鉴别（如：血肿、动脉病变、肌肉来源的占位等）。

防治工作回顾

2019年，上海市肺栓塞和深静脉血栓防治联盟血管外科学组提出《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》。2020年上海市VTE防治联盟超声学组提出《孤立性远端深静脉血栓超声检查实践（意见征询稿）》、中国超声医学工程学会血管超声专委会提出《腹部与外周静脉血管超声若干临床常见问题专家共识》。同年，海军军医大学第二附属医院成立科室VTE防治管理小组，管理委员会（专家委员28名、快速反应团队成员12名）。

临床中，信息化管理设置VTE筛查条目，重点关注下肢深静脉与肌间静脉。加快筛查工作，提高检出的阳性率。共开展VTE血管超声筛查4，580例，其中下肢静脉血栓阳性病例221例。主要来源于骨科术后、肿瘤科化疗及其他门诊患者。其中，3例合并肺动脉栓塞（发生率1.3%）。

此外，血管外科的专家在院内多个科室进行VTE一站式诊疗临床巡讲。巩固VTE防治相关内容，加深临床医师对VTE的重视。对于超声科医师，工作中还通过问诊，了解患者是否存在高危因素，并在不同体位下，对下肢不同部位进行超声扫查。

检查方法

美国超声医学会AIUM外周静脉超声检查指南中，超声检查方式如下：

1、加压检查

近端：股总静脉、股静脉（以前称为股浅静脉)、腿静脉。股深静脉近端、大隐静脉近端均应检查；

远端：腘静脉远端至胫腓静脉干。静脉加压应在短轴（横切面)上，以每隔2 cm间断适度进行，采用适当压力至正常静脉管腔完全闭合。

2、局部检查：局部出现症状的区域（注意肢体远端的孤立性DVT）。

3、双侧检查：即使检查申请单是单侧静脉检查，也需要记录双侧。体位应相同，以评估两侧是否对称。彩色多普勒或频谱多普勒检查（静脉长轴切面采集），判断血流动力学有无异常。

深静脉血栓的超声表现

1、二维超声表现（“实，非空”）

管腔内实性回声，部分或全部占据管腔；栓塞部位以下的管腔增大、管壁增厚；急性呈均质偏低回声，亚急性或慢性不均质、不规则中等或偏高回声多见；加压试验（＋），静脉管腔不能压瘪；Valsalva动作，静脉管腔变化不明显，静脉波动消失，正常静脉瓣运动无。

2、彩色多普勒表现（“缺，不充”）

完全栓塞∶病变段及近心端无彩色血流信号。部分栓塞：充盈缺损，血栓边缘或中间点条状血流；偏心性、溪流状血流，粗细红蓝不一。完全再通：充盈欠规整、血流颜色黯淡；乏式动作或挤压近端肢体，远侧肢体见明显反流。

病例分享

病例1（男，55岁）

现病史：因消化道出血入院，入院后检查诊断为十二指肠溃疡伴活动性出血。住院后第3天，突发胸闷气短，呼吸困难。

心脏彩超：中度肺动脉高压，临床怀疑肺栓塞。

下肢血管超声：双下肢深静脉血栓形成。

D-二聚体：10.4 ug/ml（参考值0~5 ug/ml）。

CTA：右肺动脉干充盈缺损，左肺动脉多个分支充盈缺损。

治疗：临床对症处理，血氧饱和度、生命体征等都恢复正常。

病例2（女，43岁）

现病史：自觉右侧小腿胀痛就诊。

下肢血管超声检查：右侧小腿肌间静脉血栓。

治疗：用药治疗半年后复查，静脉血流通畅。

超声操作要点

采集图像时，在保证穿透力的情况下尽可能采用最高频率。绝大多数情况下，应用高频线阵探头。对成像困难或静脉位置较深者，应用低频凸阵探头。每一次检查均应考虑对患者的利与弊。采用ALARA原则“以尽可能低的声输出功率获得所需要的信息”，注意调整声输出功率和尽量减少检查时长等。DVT高危患者，应常规开展小腿深静脉血栓超声筛查。

一旦观察到游离浮动血栓时，必须十分小心，避免不必要的操作。间断加压不应在长轴切面进行，以免滑出产生静脉被压瘪假象。左右移动探头，明确单支或多支静脉血栓形成，分别描述并测量。由于胫前静脉血栓发生率较低，有小腿肿胀、疼痛时应检查胫前静脉。肌间静脉内血流呈“云雾状”时，可在报告中描述，但不能诊断为血栓前期。小腿重度肥胖、小腿严重肿胀的患者，可以联合使用低频＋高频探头检查。

记录要点

最少在以下每个水平，记录加压和非加压状态下的二维静态图像或动态图像：股总静脉、大隐静脉汇入股总静脉处、股静脉近端（股深静脉近端）、股静脉远端、腘静脉。

最少在以下水平，记录长轴彩色多普勒和频谱多普勒图像：双侧股总或骼外静脉、股静脉、胸静脉。根据患者的症状、临床指征或临床治疗方式不同，可能需要对浅静脉系统进行更加细致的评估，包括对远端小腿深部静脉进行评估。

血栓的回声强度，可以描述为低回声、等回声、强回声、非均质回声，但不能以此确定血栓的急慢性分期（图1）。

图1. 急性血栓与慢性血栓超声检查对比

对于血栓范围描述，需要包括：定位病变节段、血栓累及长度、血栓厚度。对于肌间静脉血栓，需描述血栓累及1支或多支，长度是否＞5 cm，直径是否＞7 mm，这是血栓进展的危险因素，应该立即抗凝治疗。这也符合国际主流医学标准和国内临床指南共识。

操作时，还要注意探头、检查模式、仪器参数调节适当，需要规范化培训。总之，临床医师应结合患者实际情况以及其他辅助检查（如：D-二聚体等）给出诊断。

临床管理建议

下肢DVT患者的管理包括两个阶段∶急性期（包括确诊后的前3~6个月)，以及慢性期（从6个月延长到患者余生）。急性期后延长治疗的目的是防止VTE复发。临床实践中，特别是VTE二级预防中，大多数患者都需要延长治疗时间并进行超声筛查。

近端或高危远端DVT患者，应接受≥3个月的抗凝治疗及超声随访。孤立性小腿静脉DVT患者如果有严重的症状，或存在病情扩展／肺栓塞的危险因素（如：住院、既往VTE、癌症），应接受抗凝治疗，并进行3~6个月甚至更长时间的超声随访。

对于低风险的远端DVT患者，可以短期抗凝（4~6周）或进行超声检查，以筛查病情进展。最后，下腔静脉滤器植入术是预防下肢DVT患者发生PE的重要方法，超声可以监测滤器植入部位形态和可能存在的并发症。

Tags： 赵佳琦：超声在VTE筛查中的应用——下肢深静脉血栓超声检查实践体会