根据既往认知，大家都已认定血液中的胆固醇和甘油三酯是血脂管理的重中之重，同时可以预测心血管事件（CVD）的发生风险。其中，高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）是胆固醇中的一对“死对头”——LDL将脂质带到外周组织中，HDL更多是对胆固醇的反向转运，也就是不断将胆固醇从外周组织运输到肝脏。因此，LDL-胆固醇（LDL-C）一直被认为是“坏胆固醇”。

同时，动脉硬化是引发包括心肌梗死和动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）在内急性心血管事件的开端。因此，作为动脉硬化这一病变的核心驱动力——LDL-C是所有指南中一级与二级预防的主要治疗目标。

然而，随着研究的深入，其他血脂指标的作用也越来越受到关注，同时也出现越来越多的声音为LDL-C“平反”。

今年1月，发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上的两项大型研究就激起了大家上述认知的争议：残余胆固醇，而非LDL-C或许才是引起ASCVD的罪魁祸首。这也从侧面说明，除外LDL-C，其它胆固醇指标也值得我们注意。

最近，由丹麦哥本哈根大学的专家JACC再次发表的最新研究再次支持了上述观点。研究表明，在接收降脂药——他汀类药物治疗的患者，apoB和非HDL-C升高，而非LDL-C升高，与全因死亡风险和心梗风险较高相关。

该研究总共纳入了哥本哈根市13015名接受他汀治疗的患者，进行了中位期为8年的随访。结果显示，apoB和非HDL-C升高与全因死亡和心肌梗死风险增加有关，而高LDL-C没有发现这种关联。

与apoB和非HDL-C都低于中位数患者相比：

1） apoB高于中位数而LDL-C低于中位数患者全因死亡率风险升高21%，心肌梗死风险升高49%；

2） 非HDL-C高于中位数而LDL-C低于中位数患者全因死亡率风险与心肌梗死风险则分别升高18%与78%；

3） 相反，LDL-C升高而apoB或非LDL降低则与上述风险增加无关；

4） apoB升高而非HDL-C降低的全因死亡率升高21%，但心肌梗死风险没有影响；

5） apoB和非HDL-C都高于中位数而LDL-C低于中位数的全因死亡率与心肌梗死风险分别增加23%与82%。

研究人员指出，在他汀类药物治疗的患者中，apoB和非HDL-C的升高，与全因死亡和心肌梗死的残余风险相关。为此，未来在心血管的二级预防中可能需要额外关注apoB的变化。

综上，在他汀治疗的患者中，apoB是比LDL-C或HDL-C更准确的全因死亡风险标志物，此外apoB也是比LDL-C更准确的心肌梗死风险标志物。

 

参考文献：

Apolipoprotein B and Non-HDL Cholesterol Better Reflect Residual Risk Than LDL Cholesterol in Statin-Treated Patients. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar, 77 (11) 1439–1450

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