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对于伴有中高卒中风险的心房颤动(AF)患者,各大指南均建议口服抗凝剂治疗。口服抗凝剂(OAC)包括维生素K拮抗剂(VKAs,例如华法林)和新型非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACs):直接凝血酶抑制剂(DTI)和Xa因子抑制剂(FXaI)。随机对照试验(RCT)显示,抗凝剂降低了缺血性卒中的风险,但抗凝剂的使用增加了出血的风险,从轻微出血到致命的颅内或颅外出血。在比较NOACs和VKAs的随机RCTs中,NOACs在降低卒中或全身性栓塞风险方面显示出优势或非劣势,安全性更好,同时颅内出血发生率更少。尽管这类试验是证明特定疗法疗效的金标准,但它们仅限于符合限制性纳入和排除标准的患者,尤其是排除有多种共病或已有出血风险的患者,此类试验患者并不能反映临床实践中管理的全部患者。
近日,英国伦敦圣乔治大学心脏病学临床和学术小组A John Camm教授等人使用了一种新开发的重叠倾向加权法评估了GARFIELD-AF研究中新诊断房颤并有口服抗凝剂适应症的患者,启动VKAs、DTI和FXaI治疗的疗效。
GARFIELD-AF研究是一项前瞻性、多国、观察性研究,纳入25,551名最近被诊断为非瓣膜性房颤且至少有一个卒中危险因素的成年人。研究人员收集了受试者充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、既往卒中、短暂性脑缺血发作、血栓栓塞、血管疾病和性别分类的数据。
其中8605例患者(中位年龄73岁,52%男性)使用VKAs治疗,2090例患者(中位年龄72岁,55%男性)使用DTI治疗,7694例患者(中位年龄75岁,53%男性)使用Xa因子抑制剂治疗,7162名患者(中位年龄73岁,54%为男性)未接受任何口服抗凝剂治疗。研究人员比较了所有患者2年内的全因死亡率、非出血性卒中/全身性栓塞和大出血的风险。
结果发现,与未经口服抗凝剂治疗患者相比,使用任何口服抗凝剂都可降低死亡率(HR=0.82;95%CI 0.74-0.91)和非出血性卒中/全身性栓塞(HR=0.71;95%CI 0.57-0.88)风险,但增加了出血风险(HR=1.46;95%CI 1.15-1.86)。
然而,与未经口服抗凝治疗患者相比,NOACs治疗降低了死亡率(HR=0.67;95%CI 0.59-0.77)和非出血性卒中/全身性栓塞(HR=0.65;95%CI 0.5-0.86)的风险,但也没有导致大出血风险的增加(HR=1.1;95%CI 0.82-1.47)。
与VKAs相比,NOACs治疗可降低全因死亡率( 3.6 vs. 4.8/100患者年;HR=0.79;95%CI 0.7-0.89)和大出血风险(1 vs. 1.4/100患者年;HR=0.77;95%CI 0.61-0.98)。同时研究人员还观察到NOAC治疗和VKAs治疗的非出血性卒中/全身性栓塞风险相似(分别为0.8 vs. 1;HR=0.96;95%CI 0.73-1.25)。
在绝大多数房颤患者中,国际指南均推荐NOACs广泛优于VKAs,因为临床试验始终显示出NOACs的非劣效性和更好的安全性,并降低了颅内出血的风险。这项来自真实世界的结果加强了这一建议,并证明了NOAC在CHA?DS?-VASc评分≥2(不包括性别)的房颤患者的日常临床实践中的益处。
原始出处:
A John Camm, Keith A A Fox, Saverio Virdone, et al. Comparative effectiveness of oral anticoagulants in everyday practice. Heart. 2021;doi:10.1136/heartjnl-2020-318420.
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